Continu dotteren in Nieuwegein
Van alle ziekenhuizen in Nederland voert het Sint Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein de meeste ballonangioplastieken uit: 2600 tot 3000 behandelingen per jaar. MC liep een dag mee met interventiecardioloog Sjef Ernst in het cathlab: Wij zijn productiegericht, maar doen toch ook behoorlijk wat wetenschappelijk onderzoek.
Interventiecardioloog J.M.P.G. (Sjef) Ernst verrichtte in 1980 als eerste in Nederland een ballonangioplastiek (percutane transluminale coronaire angioplastiek: PTCA) van een coronairvat. Hij had de techniek geleerd van de Zwitser Andreas Gruentzig die de behandeling drie jaar daarvoor voor het eerst bij een niet volledig geanestheseerde patiënt uitvoerde (zie kader).
Vijfentwintig jaar later staat er voor Ernst voor deze ochtend driemaal een ballonangioplastiek gepland in het Sint Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein. Bij een andere dotterbehandeling zal hij een adviserende rol hebben.
Kranig
Bij de eerste patiënt is sprake van instent restenosis. De vrouw heeft al eerder een drievoudige bypassoperatie ondergaan en later nog een keer een dotterbehandeling waarbij een stent is geplaatst in een van de omleidingen. Deze stent zit bijna volledig dicht. Het is hoogst waarschijnlijk de oorzaak voor de pijn op de borst die de vrouw ervaart.
De flinterdunne draad die Ernst tot bij de kransslagaderen heeft gebracht, is goed zichtbaar op een van de vier monitoren die achter de operatietafel hangen. Heel wat moeilijker is het om de bloedvaten of de oude stent te zien, en dat geldt zeker op momenten dat er weinig contrastvloeistof aanwezig is.
Zodra de draad op de juiste plek zit, voert Ernst een ballon naar de vernauwing. Afgestemd op de diameter van de verstopte stent heeft de interventiecardioloog gekozen voor een 3 mm-ballon. Zodra de twee markeerpuntjes op de ballon voor en achter de stent zitten, voert de assisterende verpleegkundig laborant de druk in de ballon op naar 15 atmosfeer. Ter vergelijking: voor de meeste fietsbanden is 4 atmosfeer voldoende voor een comfortabele tocht, racefietsbandjes vragen ongeveer 7 bar.
De ballon doet zijn werk. De plaque die de stenose veroorzaakt, wordt door de mazen van de stent naar buiten gedrukt. De druk wordt van de ballon gehaald om vervolgens met contrastvloeistof te kunnen kijken of het vat voldoende open is. Dat is niet het geval. Ernst is nog niet helemaal tevreden.
Voordat hij de procedure herhaalt, vraagt de interventiecardioloog aan de patiënt hoe zij zich voelt. Prima hoor, zegt de kranige vrouw. Gaat u rustig verder. Na de ballon opnieuw te hebben gedilateerd is Ernst wel content. De behandeling is klaar, op het sluiten van de liesslagader na. Hiervoor wordt een soort ankertje (angioseal) gebruikt dat vanzelf oplost. Binnen een minuut is de wond afgesloten.
Terwijl Ernst de administratie over de behandelde patiënt bijwerkt, licht hij toe dat een andere cardioloog wellicht een moderne gecoate stent in de oude zou hebben geplaatst. Ik ben op dit punt vermoedelijk behoudender dan anderen. Een gecoate stent verlaagt dan wel het risico op restenosis, maar met het plaatsen van een stent in een andere stent verklein je hoe dan ook de diameter van het bloedvat. Bovendien is er nog weinig bekend over de langetermijneffecten van de gecoate stents. Een collega interventiecardioloog vult aan: Als de oudere stent een langer stuk bloedvat moest vrijhouden, kies je eerder voor een stent in de oude stent. Dat was hier niet het geval.
Ongezond
De volgende patiënt voor de dotterbehandeling wordt geprepareerd. Ernst bekijkt ondertussen eerdere diagnostische röntgenopnamen vanaf CD. Zijn pieper gaat. Er volgt een telefonisch overleg over een patiënt die hartchirurgie moet ondergaan. Ik ben naast mijn werk als interventiecardioloog verantwoordelijk voor de planning van de cardiochirurgie. De hartchirurgen hebben hier overdag geen tijd voor. Bovendien overleggen wij heel veel met elkaar omdat voor de ene patiënt nu eenmaal een PTCA beter is, terwijl de andere beter af is met een bypassoperatie.
Ernst vervolgt de voorbereiding. De patiënt is een man van nog geen 50 jaar. Onstabiele klachten beletten hem om te werken. Dit ziet er niet zo goed uit. De coronairvaten zijn niet mooi glad. De ene vernauwing volgt de andere op. Dit is duidelijk een ongezonde man. Op twee plaatsen zijn de coronairvaten ernstig vernauwd. Deze zullen worden aangepakt. Het loodschort gaat weer voor.
Bij aankomst in de dotterkamer wijst de verpleegkundig laborant op een knobbel in de lies van de man. De knobbel is ontstaan na een eerdere diagnostische katheterisatie. Ernst voelt er even aan. Straks zullen we kijken of het geen vals aneurysma is. Dat zou niet best zijn.
Na de verdovende injectie vindt razendsnel de katheterisatie plaats in de andere lies. Met behulp van automatische contrastdetectie wordt de diameter van het coronairvat op de plaats van de vernauwing bepaald. De computer rekent een diameter van 2,6 mm voor. De keuze valt opnieuw op de 3 mm-ballon, waarbij ditmaal 7 atmosfeer bij de ene stenose, en 9 atmosfeer bij de andere wordt gebruikt. Op het schema achterop de verpakking is precies af te lezen wat de diameter van de ballon bij de verschillende drukken is.
De dotterbehandeling verloopt soepel. Ernst vraagt hoe het met het roken staat. De patiënt rookte veel, maar is gestopt. Na twintig minuten is Ernst klaar. Het gat in de lies wordt echter nog niet afgesloten. Eerst doen we nog even wat perifere diagnostiek.
Ernst stuurt de katheter via de rechterliesslagader omhoog en via de linkerliesslagader omlaag naar de linkerlies. Vervolgens legt hij een injectienaald op de bult in de lies. De röntgenlaborant knijpt hard in de spuit met contrastvloeistof. Geconcentreerd kijkt Ernst naar het beeldscherm waar de injectienaald de plek van de bult aanwijst. Geen vals aneurysma, concludeert hij. Dan is het gewoon een hematoom; dat verdwijnt vanzelf.
Eigenlijk hoort zulke perifere diagnostiek niet tot ons vakgebied, geeft Ernst ruiterlijk toe, nadat hij de slagader in de lies heeft geseald. Maar het is wel een efficiënte en goedkope manier, gniffelt hij.
Ongeduldig
Voordat de derde patiënt aan de beurt is, moet er weer de nodige administratie worden verricht. Formulieren voor de status worden ingevuld, dan volgen de formulieren voor het ziekenhuis en ten slotte zijn de papieren die zijn bedoeld voor de kwaliteitscontrole van het eigen vakgebied aan de beurt. Bij elkaar is de hartspecialist er ongeveer een klein kwartier mee zoet. Ik moet er niet aan denken dat ik ook nog DBC-formulieren moet invullen. Dan stop ik ermee, zegt Ernst. De wetenschap dat hij volgend jaar met pensioen gaat, maakt het een ongevaarlijke opmerking.
De pieper gaat weer eens. Er volgt overleg over een patiënt die naar het Antonius is verwezen. Ernst legt de assistent in opleiding van het andere ziekenhuis uit waarom de patiënt niet is geaccepteerd. Er is onvoldoende informatie over de ernst van de aandoening. Tegen het ongeduldige aan legt Ernst uit wat de assistent moet doen om de patiënt wel geaccepteerd te krijgen. Het gesprek neemt nog geen twee minuten in beslag.
Tijdens het voorbereiden op de volgende patiënt zal de pieper nog drie keer gaan. Telkens betreft het overleg over patiënten die moeten worden geopereerd. Ook wordt Ernst tussendoor gevraagd om naar een patiënt te komen kijken die in de andere dotterkamer op de tafel ligt. Na het zien van de röntgenbeelden adviseert hij om het vernauwde bloedvat bovenlangs te benaderen. De collega neemt het advies van de ervaren interventiecardioloog over. De voorbereiding voor Ernsts eigen patiënt kan weer verdergaan.
De patiënt heeft pijn op de borst. De diagnostische röntgenopnamen ontstemmen de dotteraar. De patiënt is een vrouw van nog net geen 35 met zeer slechte coronairvaten. Je kunt je nauwelijks voorstellen dat dit de oorzaak is van alleen roken. Er is zeker sprake van hypercholesteremie, maar ook haar verleden kan een rol spelen. De vrouw heeft psychische problemen.
De patiënt heeft al eerder een bypassoperatie ondergaan waarbij een arterie mammaria voor de omleiding is gebruikt. Dat is maar zon dun bloedvat, klaagt Ernst. Dat zet geen zoden aan de dijk. Het acute probleem wordt echter gevormd door de ramus circumflexus; die is afgesloten. In een ander
ziekenhuis is getracht met PTCA het vat open te krijgen. Ernst zal nog een poging wagen.
Geen gat
Voorafgaande aan de ingreep wil de patiënt weten wat voor risicos er aan de behandeling zitten en of er nog alternatieven zijn als het niet lukt. Ernst legt uit dat de dotterbehandeling zelf nauwelijks risicos met zich brengt. Bovendien is deze behandeling veel minder ingrijpend dan een nieuwe openhartoperatie. Maar mocht het niet lukken, dan zijn er nog mogelijkheden om met een bypass de klachten te verhelpen. De patiënt gaat overstag.
Ditmaal gaat de ingreep niet voorspoedig. Ernst kan geen weg vinden door de occlusie in de circumflex. Hij vraagt om een voerdraad met andere eigenschappen. De zeer flexibele floppy wordt vervangen door een stuggere draad. Ook deze poging lijkt geen uitkomst te bieden.
De arm van de röntgencamera zoeft rond het bovenlichaam van de patiënt. Wellicht dat beelden uit een andere hoek iets opleveren. Geconcentreerd tracht Ernst een doorgang te vinden. Geen succes. De röntgenlaborant pakt een derde draad uit de ruim gesorteerde voorraadkast. Maar ook deze poging is vruchteloos. Het gezicht van de interventiecardioloog spreekt boekdelen. Hij is duidelijk ontstemt over de gang van zaken. Hij ziet er letterlijk geen gat in. De patiënt geeft aan een behoorlijke pijn op de borst te voelen. De pogingen worden gestaakt. Na het afsluiten van de liesslagader volgt een kort gesprek met de patiënt over mogelijke alternatieven die haar van haar klachten af kunnen helpen. Ernst zegt toe met de cardiochirurgen te overleggen.
Bedrijfje
Het dotteren zit erop voor vandaag. Het aantal PTCAs - drie - dat Ernst heeft verricht, is minder dan op een gemiddelde dag. Maar het was ook alleen een ochtend. Maximaal kun je er acht of negen op een dag doen, maar dan moeten er geen complicaties optreden. Het Antonius doet op jaarbasis de meeste PTCAs van alle ziekenhuizen in Nederland. Dit jaar zullen de interventiecardiologen ergens tussen de 2600 en 3000 dotterbehandelingen verrichten. Het zogenoemde cathlab is echt een bedrijfje. Op vier kamers wordt er continu gewerkt. Er zijn twee PTCA-kamers, in één daarvan vindt diagnostiek plaats en dan is er nog een ruimte voor elektrofysiologisch onderzoek.
Ernst is één van de vijf interventiecardiologen die samen met vier cardiologen in een maatschap zitten. Deze negen (interventie)cardiologen zitten vervolgens weer in een samenwerkingsverband met het Universitair Medisch Centrum Utrecht. Bij het UMC Utrecht ligt de nadruk vanzelfsprekend op wetenschappelijk onderzoek. Wij zijn iets productiegerichter, maar doen toch ook behoorlijk wat wetenschappelijk onderzoek.
planning
Voordat Ernst aan het poliklinische spreekuur begint, maakt hij onder het genot van een kopje soep de planning voor de cardiochirurgie. We lopen 21 patiënten achter op de jaarplanning van 1750 operaties, denkt hij hardop. Nee, strijd om patiënten is er niet tussen de interventiecardiologen en de hartchirurgen. Daarvoor zijn de wachtlijsten te lang.
Patiënten van heinde en ver krijgen een plaatsje in het operatieschema. Het is zaak ervoor te zorgen dat er niet te veel grote ingrepen op één dag plaatsvinden. Niet omdat de chirurgen dat niet aankunnen, maar vanwege de capaciteit van de Intensive Care.
Dat is verreweg het vervelendste aan dit vak, vervolgt Ernst. Het leuren met patiënten om een bed voor ze te krijgen. Ter illustratie toont hij de afdeling Intensive Care. Van de 32 bedden kan een derde niet worden gebruikt omdat er geen verpleegkundig personeel is. Veel patiënten gaan noodgedwongen via de verkoever naar de afdeling.
Het improviseren heeft wel de grens van het betamelijke bereikt, voegt het verpleegkundig hoofd van de Intensive Care toe.
Spreekuur
Achttien patiënten zullen die middag het poliklinisch spreekuur bezoeken. De eerste patiënt heeft na een endocarditis een openhartoperatie ondergaan (hom*ograft) en een pacemaker gekregen. De pacemaker raakte geïnfecteerd en moest er weer uit. Sindsdien gaat het goed met hem. De medicatie wordt besproken en iets aangepast. De furosemide mag wat minder.
Terwijl de eerste patiënt in cabine 1 zijn bovenlijf van kleren ontdoet, komt de volgende patiënt naar de spreekkamer. Bij deze oude, maar kwieke vrouw is 21 jaar geleden een klep vervangen door een bioprothese. Eigenlijk heeft ze geen klachten. De medicatie wordt besproken, het lipidenprofiel geroemd. Ze spreekt met Ernst af op te gaan naar de 25. Vervolgens gaat ze naar cabine 2.
Het lichamelijk onderzoek dat in de cabines plaatsvindt, bestaat uit het bepalen van het gewicht en het meten van de bloeddruk. Ernst palpeert de overgang van de wreef naar het onderbeen en de lies. Vervolgens luistert hij naar de longen, het hart, en de bloedvaten in de nek. De hom*ograft lekt een beetje, maar dat wisten we al, concludeert hij. Ook bij de patiënt in de andere cabine is alles in orde, voorzover waarneembaar.
Bij de volgende patiënten gaat het niet veel anders. Met een luisterend oor, maar toch in een straf tempo werkt Ernst de lijst af. Het einde van het spreekuur betekent voor hem echter nog niet dat de dag voorbij is. Nu begint het pas echt, zegt hij, lichtelijk overdreven. Het overleg met chirurgen en collega-interventiecardiologen over patiënten die al zijn behandeld of die de komende dagen zullen worden geopereerd of gedotterd neemt altijd veel tijd in beslag. En dan nog het bellen voor voldoende bedden.
De volgende dag antwoordt Ernst via de telefoon dat hij niet precies weet hoe laat hij klaar was. Net op tijd om het voetballen te zien. Dat was om 20.40 blijkt uit de televisiegids.
een kwart eeuw ballondilatatie
Deze maand 25 jaar geleden onderging voor het eerst een patiënt onder lokale verdoving een dotterprocedure met ballondilatatie. De behandeling werd toentertijd uitgevoerd door de in Zürich werkzame Duitser Andreas Gruentzig (1939-1985).
Dotteren bestaat al sinds 1964. Echter, voor de invoering van de ballondilatatie werd een kransslagader verwijd met behulp van katheters met een steeds grotere diameter. Gruentzig kreeg het idee om een ballon aan de katheter toe te voegen. Het eerste prototype maakte hij in zijn eigen keuken. In 1975 ontwikkelde hij een dubbel-lumen katheter waarmee hij dierexperimenten verrichtte. De eerste ballonangioplastiek werd interoperatief verricht op een patiënt een bypass onderging. In september 1977 voerde Gruentzig de eerste echte percutane transluminale coronaire angioplastiek (PTCA) uit.
Tien jaar na de eerste PTCA is de techniek uitgebreid met de toepassing van stents. Inmiddels worden er jaarlijks twee miljoen PTCAs verricht. De ingreep ontleent echter nog steeds zijn naam aan de uitvinder van de oorspronkelijke ballonloze techniek, Charles Dotter.
Bron:
